Inschrijven – Mondzorg Tongelre – Eindhoven
Tongelresestraat 367 5642 NC Eindhoven 040 2817416 mondzorgtongelre@gmail.com

Mondzorg Tongelre

Mondzorg Tongelre is uw tandarts in Eindhoven voor uitstekende mondzorg. Goede mondverzorging is belangrijk voor een stralende lach en voor uw algehele gezondheid. Kwaliteit en persoonlijk contact staan bij ons centraal. U bent van harte welkom.

U kunt rekenen op de persoonlijke deskundigheid en ervaring binnen Mondzorg Tongelre. In onze praktijk heeft u te maken met een beperkt aantal medewerkers. Mondzorg Tongelre verricht de meest voorkomende behandelingen zelf.

In onze praktijk staat de aandacht voor uw gebit voorop. Daarom besteden we veel aandacht aan de kwaliteit van onze praktijk en ons team.

Vakkundige behandelingen staan voorop. Een prettige en ontspannen sfeer vinden we minstens zo belangrijk. Dat ziet u ook terug in onze wachtkamer. U vindt er tijdschriften, folders en speelgoed.

Wilt u meer weten over ons en onze praktijk? Neem gerust contact met ons op.

Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Na het onderstaande formulier ingevuld te hebben zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Bij het eerste bezoek willen wij u verzoeken het volgende mee te nemen:

  • Legitimatie/identiteitsbewijs
  • Verzekeringspasje

Heeft u geen tandartsverzekering? Dan verzoeken wij u € 100,- contant mee te nemen om de eerste kosten te kunnen betalen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord