Inschrijven – Mondzorg Tongelre – Eindhoven

Mondzorg Tongelre

Mondzorg Tongelre is uw tandarts in Eindhoven voor uitstekende mondzorg. Goede mondverzorging is belangrijk voor een stralende lach en voor uw algehele gezondheid. Kwaliteit en persoonlijk contact staan bij ons centraal. U bent van harte welkom.

U kunt rekenen op de persoonlijke deskundigheid en ervaring binnen Mondzorg Tongelre. In onze praktijk heeft u te maken met een beperkt aantal medewerkers. Mondzorg Tongelre verricht de meest voorkomende behandelingen zelf.

In onze praktijk staat de aandacht voor uw gebit voorop. Daarom besteden we veel aandacht aan de kwaliteit van onze praktijk en ons team.

Vakkundige behandelingen staan voorop. Een prettige en ontspannen sfeer vinden we minstens zo belangrijk. Dat ziet u ook terug in onze wachtkamer. U vindt er tijdschriften, folders en speelgoed.

Wilt u meer weten over ons en onze praktijk? Neem gerust contact met ons op.

Naar inhoud

Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld. Na het onderstaande formulier ingevuld te hebben zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Bij het eerste bezoek willen wij u verzoeken het volgende mee te nemen:

  • Legitimatie/identiteitsbewijs
  • Verzekeringspasje
  • Stap 1 van 6
    Persoonsgegevens

    Geboortedatum
    Geslacht

    Stap 2 van 6
    Adresgegevens

    Vul als volgt in: 1234AB.
    Vul als volgt in: 0123456789.
    Vul als volgt in: naam@domein.nl

    Stap 3 van 6
    Verzekeringsgegevens

    Verzekering begindatum

    Stap 4 van 6
    Overig

    Stap 5 van 6
    Opmerkingen

    Stap 6 van 6
    Samenvatting

    Persoonsgegevens

    Achternaam
    Tussenvoegsel
    Voorletters
    Voornaam
    Geboortedatum
    --
    Geslacht

    Adresgegevens

    Straatnaam en Huisnummer
     
    Toevoeging
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Land
    Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

    Verzekeringsgegevens

    Zorgverzekeraar
    Naam zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Verzekering begindatum
    --

    Overig

    Laatste bezoek tandarts
    Tandheelkundige wensen

    Opmerkingen

    Belangrijke gegevens of opmerkingen

    Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

    Akkoord